שמעתי שבדיקה וגינאלית (נרתיקית) מסוכנת בהריון?

מתמר האולטראסאונד הווגינאלי (הנרתיקי) מוכנס בעדינות לנרתיק, בעזרת ג'ל סיכוך על בסיס מים. המתמר אינו מוכנס לתוך צוואר הרחם או אל הרחם עצמו! הוא ממוקם בנרתיק ו"מסתכל" על צוואר הרחם ועל העובר ששוחה בחלל הרחם, ולכן הבדיקה אינה מסכנת את ההיריון.

האם בדיקת האולטראסאונד מחליפה את דיקור מי השפיר או בדיקת סיסי השליה ?

דיקור מי השפיר או בדיקת סיסי השלייה (CVS) הן בדיקות המאפשרות לבצע בדיקות גנטיות שונות ל DNA של העובר (לדוגמה: בדיקת הצ'יפ הגנטי או אף בדיקות גנטיות מתקדמות יותר). בדיקת האולטראסאונד בוחנת את תקינותם של המבנים העובריים ואינה מחליפה את הבדיקה הגנטית. הבדיקות למעשה משלימות אחת את השנייה, אך לא בכל מקרה יש התוויה רפואית לבצע את הבדיקה הגנטית הכרוכה בפעולה פולשנית. מאידך, ישנן סיטואציות בהן בדיקה גנטית תספק מידע חשוב נוסף לגבי העובר. על מנת לקבל מידע מהימן ומפורט לגבי מגוון הבדיקות הגנטיות הקיימות כיום ומה משמעותן, אני ממליץ מאוד להתייעץ עם יועץ גנטי העוסק בתחום האבחון הטרום לידתי.

האם בדיקת האולטראסאונד יכולה לראות הכול בעובר ?

כמו לכל בדיקת הדמיה, גם לאולטראסאונד ישנן לעיתים מגבלות. ראשית, בשבועות המוקדמים מאוד של ההריון אברי העובר קטנים מאוד ולעיתים אף מתחת לרזולוציה של בדיקת האולטראסאונד. לכן יש לבצע בהמשך את שאר הסקירות, על מנת להעריך שוב את תקינותם של מבנים אלו לאחר שגדלו. ישנן מערכות, ובראשן מערכת העצבים המרכזית (המוח), אשר ממשיכות להתפתח ולהשתנות לאורך כל שבועות ההריון. ישנם מבנים מסוימים שיופיעו רק בשלבים מתקדמים של ההריון ולכן יש לוודא את תקינותם בבדיקה מכוונת בטרימסטר השלישי.

לעיתים, בשל מגבלות פיזיות כגון: מנח העובר והרחם, או כמות מי השפיר, קיימת מגבלה מסוימת בביצוע הבדיקה. במקרים אלו, ננסה בסבלנות להגיע להדגמה טובה ככל שניתן, ולעיתים אף אזמין אותך להסתכלות נוספת לאחר מספר שבועות.

מה עלי לעשות אם אני לא בטוחה לגבי תאריך הוסת האחרונה, ולמה בכלל זה חשוב ?

את גיל ההיריון מקובל לספור בשבועות (לדוגמה, "שבוע 15 ושלושה ימים" ), שנספרים החל מהיום הראשון של הוסת האחרונה שקיבלת לפני שגילית שאת בהריון. ספירה זו מבוססת על ההנחה שהביוץ התרחש 14 יום לאחר היום הראשון של הוסת (הנחה שלא בהכרח מתרחשת בכל ההריונות…). כאשר תאריך הוסת האחרונה ידוע לך, חשוב לוודא בעזרת בדיקת אולטראסאונד ואגינאלי בטרימסטר הראשון (סביב שבועות 7-9) כי גודל העובר הנמדד באולטראסאונד אכן תואם לגיל הצפוי על סמך יום הוסת האחרונה. לעיתים קיים פער גדול בין גודל העובר כפי שנמדד באולטראסאונד לגודל הצפוי לפי תאריך הוסת האחרונה, ואז יש לקבוע תאריך וסת אחרונה "מתוקן" המבוסס על מדידת האולטראסאונד. יתרה מזאת, במקרים בהם ההתעברות מתרחשת ללא קבלת וסת כלל (כגון בתקופת הנקה), או כאשר הוסת אינה סדירה ולא ידוע מתי מתרחש ביוץ, יש חשיבות רבה לבדיקת האולטראסאונד בשבועות המוקדמים של ההריון, על מנת למדוד את גודל העובר, ולקבוע ביומן "תאריך וסת אחרונה". ברור שבתאריך זה לא קיבלת מחזור בפועל….אך זה לא משנה. מה שחשוב הוא שיהיה תאריך שמייצג בצורה נכונה מה גילו של ההריון.

בהמשך ההריון, נבצע מספר פעמים מעקב אחר הצמיחה של העובר ונרצה לוודא שמדדי העובר השונים מתאימים לגודלם הצפוי בשבוע בו נמדדו, אחרת נחשוד שהעובר "גדול מדי" או "קטן מדי" בצורה שגויה.

לדוגמה : אם נבצע הערכת משקל בשבוע 28 על סמך תאריך וסת אחרונה שלא אומת בתחילת ההריון, ובפועל העובר אמור להיות רק בגיל 26 שבועות, נקבל תוצאות מדידה של עובר קטן מאוד עבור שבוע 28, דבר שעלול לגרום בטעות לחשד שקיימת בעיה בצמיחת העובר, כאשר למעשה העובר צומח מצוין ברחם.

האם הערכת משקל העובר באולטראסאונד מדויקת ?

הערכת המשקל באולטראסאונד, כשמה כן היא, הינה הערכה בלבד. היא מבוססת על כך שמודדים את אורכם או היקפם של מבנים עובריים שונים בתמונת האולטראסאונד (לדוגמה היקף הבטן או אורך עצם הירך של העובר) ועל סמך המדידות הללו משקללים את המשקל המשוער של העובר. לאורך השנים פותחו נוסחאות שונות לשקלול הערכת משקל של העובר, ולכולן רמת דיוק יחסית גבוהה, אך היא אינה 100%. ישנם פרמטרים שונים כגון, ערכי הנורמה בהם בוחרים להשתמש ואיכות התמונה והמדידה עצמה, שישפיעו במידה רבה על הערכת המשקל באולטראסאונד. במקרים מסוימים, נחזור על המדידה מספר פעמים, על מנת לקבל מדידה ממוצעת.

מקובל לומר כי עבור 95% מהערכות המשקל באולטראסאונד, שיעור הטעות של ההערכה הינו עד 15-20% (כלומר החל מדיוק מוחלט ועד 15-20% טעות בין ההערכה לבין המשקל בפועל) ו ב 5% הנותרים, הטעות תהייה גדולה יותר מ 20% ! כלומר, עובר שהערכת משקלו היא 3000 גר' עשוי אף להיוולד במשקל של 2550 גר' עקב פער של 15% בהערכת המשקל.

בבדיקה שעברתי נאמר לי שמדידה מסוימת של העובר מתאימה לשבוע וחצי פחות... מה זה אומר ?

במהלך סקירות המערכות השונות, מתבצעות גם מדידות של איברי העובר. (הנקראים גם מדדים ביומטריים של העובר, לדומה: היקף הראש, או רוחב המוחון). לעיתים, מדווחים על הגודל הנמדד על ידי תיאור של "איחור או הקדמה במספר שבועות ביחס לגיל ההיריון" לדוגמה, אורך הירך מתאים לשבוע 21 ושלושה ימים". השימוש בתיאור שכזה עבור המדדים הביומטריים השונים עלול ליצור תחושה מוטעית שקיימת בעיה בצמיחת העובר. הדרך הנכונה היא לתאר מהו האחוזון בו נמצא המדד לשבוע הריון זה. לדוגמה, כאשר היקף הבטן נמדד באחוזון 20 הוא נמצא בטווח הנורמה (היות וב- 20% מהעוברים בשבוע זה היקף הבטן עוד קטן יותר…), אך יתכן והוא ימצא מאחר בשבוע… דבר שעלול להישמע מדאיג ללא סיבה. חשוב לזכור שלא כל בני האדם נמדדים בדיוק בערך הממוצע. כמו כל פרמטר אחר, גם למדדי העובר ישנה התפלגות נורמלית.

שמעתי שצריך למדוד את צוואר הרחם. מה הכוונה?

צוואר הרחם (הנקרא באנגלית:Cervix) הוא החלק התחתון ביותר של הרחם, ומהווה את החיבור בין הנרתיק לרחם. הצוואר בנוי בצורת "גליל" מאורך, עם תעלה צרה לאורכו. הקצה החיצוני של תעלה זו (הפתח הפונה לנרתיק) נקרא הפה החיצוני של צוואר הרחם, והקצה הפנימי או "העליון" של התעלה (פונה לכיוון חלל הרחם) נקרא הפה הפנימי של הצוואר.

המאפיין הייחודי של צוואר הרחם הוא, שבמהלך תהליך של לידה המבנה ה"גלילי" והסגור הולך ומתקצר, והתעלה הפנימית נפתחת בהדרגה, עד להיווצרות מאין "טבעת" רחבה דרכה התינוק יורד בתעלת הלידה.

לאורך ההיריון, ועד לסמוך למועד הלידה, צוואר הרחם אמור להיות ארוך וסגור. במצבים בהם מתגלה צוואר רחם מקוצר בשלבים מוקדמים של ההיריון, קיים סיכון מוגבר לכך שתתרחש לידה מוקדמת (לפני שבוע 37). את המצבים הללו חשוב מאוד לאתר בשלב מוקדם, ולהפנות את היולדת לרופא מעקב ההיריון או מומחה להריון בסיכון גבוהה, על מנת לאפשר טיפול מתאים מוקדם ככל שניתן.

מדידת אורך צוואר הרחם (במילימטרים) מתבצעת בעזרת בדיקת האולטראסאונד. חשוב להדגיש כי, למרות שבמקרים מסוימים ניתן לראות את צוואר הרחם בבדיקה בגישה בטנית, אני ממליץ מאוד למדוד את צוואר הרחם בבדיקת אולטראסאונד נרתיקית. גישה זו מאפשרת הדמיה טובה יותר של כל אורך תעלת הצוואר, וכתוצאה מכך מדידה מדויקת יותר.

מה חשיבותה הגדולה של בדיקת אולטרא-סאונד בטרימסטר הראשון של ההיריון?

ממש עכשיו גילית שאת בהריון, וההתרגשות גדולה…

הטרימסטר הראשון של ההיריון (שמוגדר כ 14 שבועות הראשונים של ההיריון), הוא הזמן הנכון ביותר לוודא שגיל ההיריון לפי תאריך הוסת האחרונה תואם לגודל העובר, ומייצג נכונה את גילו. גם במקרים בהם לא הייתה וסת (כמו בהנקה למשל), או מחזורים לא סדירים, או שפשוט לא זוכרים מתי החלה הווסת האחרונה…חשוב מאוד לתעד את העובר בבדיקת אולטרא-סאונד בצורה מדויקת ולבצע מדידה נכונה שלו, על מנת לוודא שגודלו בפועל מתאים לגודל הצפוי לפי תאריך הוסת האחרונה. מדידת אורך העובר בטרימסטר הראשון נקראת מדידת ה- CRL (שזהו האורך של העובר מקצה הראש עד הישבן). לדוגמה, ה CRL הממוצע בשבוע 10 של ההריון הוא 30-35 מ"מ.  את מדידת ה CRL אני מאוד ממליץ לבצע בבדיקת אולטרא-סאונד בגישה נרתיקית (ואגינאלית), בשל הרזולוציה הגבוהה. במידה ולא ידוע מהו תאריך הוסת האחרונה, או גודל העובר הנמדד בפועל אינו תואם את תאריך הוסת האחרונה (בפער הגדול משבוע), יש לקבוע תאריך חדש ביומן (הנקרא לעיתים "תאריך וסת מתוקן") על סמך מדידת האולטרא-סאונד, והוא יחשב כתאריך הוסת האחרונה לאורך כל המשך ההיריון.

מדוע בכלל זה חשוב?

בהמשך ההיריון, בכל בדיקת אולטרא-סאונד נבצע גם מדידות שונות לצורך הערכת המשקל של העובר, על מנת לוודא שצמיחת העובר תואמת את שבוע ההיריון. במידה וגיל ההיריון לא אומת בצורה נכונה בטרימסטר הראשון, עלולה להתרחש "טעות נגררת" לאורך כל ההיריון, שתגרום לדאגות מיותרים שמא העובר גדול מדי, או קטן מדי לשבוע ההיריון.

נקודה נוספת היא בהריון מרובה עוברים. כאשר מתפתח ברחם יותר מעובר אחד (לדוגמה בהריון תאומים), הטרימסטר הראשון הוא הזמן האידאלי לקביעת סוג התאומים: כלומר האם כל עובר מתפתח עם שלייה ושק הריון משלו (נקרא תאומים בי-כוריאליים), או שמא כל עובר עטוף בשק הריון משלו, אך ישנה שלייה אחת משותפת אותה חולקים שני העוברים (תאומים מונו-כוריאליים / בי-אמניוטיים). מצב נוסף, נדיר וחשוב מאוד לאבחון מוקדם, הוא מצב בו התאומים חולקים את אותו שק הריון ואת אותה שלייה (תאומים מונו-אמניוטיים). הזמן האידאלי לקביעת סוג החלוקה (שנקראת גם "הכוריוניסיטי" של ההיריון) הוא הטרימסטר הראשון, מכיוון שככל שההיריון יתקדם, שקי ההיריון יגדלו וייצמדו זה לזה, ויהיה קשה עד בלתי אפשרי לאפיין את סוג המחיצה ביניהם. קביעת הכוריוניסטי הינה חשובה ביותר, מכיוון שסוגים שונים של תאומים מחייבים מעקב שונה לחלוטין.